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意外致残理赔条理滞后 致残索赔“靠运气”

作者:刘洋责
时间:2013年05月16日 13:05 来源:新京报

 

近日,朝阳法院向中国保监会发出司法建议,建议大幅修订《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(简称《比例表》)。法官认为,该《比例表》14年未作修订,已经异化成为保险公司拒赔手段,很多伤残索赔无据可依,能否拿到保险赔付得靠“运气”。

很多伤残理赔无据可依

据悉,《比例表》是中国人民银行于1998年制定,保监会成立后发布《关于继续使用<人身保险残疾程度与保险金给付比例表>的通知》,明确各保险公司继续按《比例表》执行。《比例表》关于残疾等级、残疾程度分为7级34项。记者注意到,这些项目主要集中于肢体残疾。很多伤残索赔无据可依。

法院经调研认为,相对于现代职业风险及活动以外危险的增加,《比例表》14年未作修订,内容过于滞后。像器官摘除、皮肤烧伤等在《比例表》中均没有,“甚至连骨折后造成部分活动功能受限致残的都不在《比例表》中。”

据介绍,实际办案中,当事人脾脏被摘除,投保了意外伤害保险却遭保险公司拒赔,其拒赔的理由就是其伤害情况不在《比例表》内。随后只能由法院调解赔偿。

法官介绍,如保险公司不同意调解,法院就只能依据合同约定判决驳回原告的诉讼请求。据统计,在近三年朝阳法院审理的此类案件中,约70%的案件均因保险公司不接受调解而被判驳回。其中四成以上的原告都会上诉,但由于保险条款规定明确、伤害情况不在《比例表》内,即使上诉,案件悉数维持原判。

此外,法官介绍,在不同的财务核算时段,保险公司的态度往往不同。财务核算相对宽松时,保险公司才愿意“救助性通融赔付”。也就是说,是否能拿到保险赔付要看“运气”。

《比例表》异化为拒赔手段

法官指出,《比例表》制定初衷是为规范人身保险残疾程度的核定、约束保险公司给付行为等,但实践中,保险公司出于减少风险、增加盈利,已将其演变为拒绝赔偿、约束消费者权利的手段。“一旦事故伤害在《比例表》中找不到明确的对应级别,保险公司一律拒赔。”

因此,针对上述问题,朝阳法院特别向保监会发出司法建议,建议尽快大幅修订《比例表》保障被保险人权益,适应保险市场发展。

据介绍,建议中,法院指出《比例表》规定原则简单滞后,保险公司理解适用偏差,处理结果不统一等问题。并建议保监会或重新执行《比例表》,引导国内各保险公司合理理赔,并全面检查、监督保险公司理赔行为。

因保险公司使用的相关理赔条例14年未曾修订过,近日,朝阳法院向中国保监会发出司法建议,建议大幅修订《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(简称《比例表》)。

据了解,像器官摘除、皮肤烧伤等伤残情况均不在该表理赔之列,导致受害者伤残理赔困难。朝阳法院审理的此类案件中,70%的案件均因保险公司不接受调解而被判驳回。

 

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